ТЕЛЕВИДЕНИЕ
Фото: предоставлено автором
Здоровье

Когда кусок не лезет в горло

Прогресс меняет наш мир, принося в него не только новые технологии и смену образа жизни, но и… новые болезни. И речь не только о "рукотворных" вирусах и проблемах, вызванных гиподинамией. В последние десятилетия врачи-гастроэнтерологи все чаще стали сталкиваться с заболеванием, которое называется эозинофильный эзофагит. Для того чтобы привлечь к нему внимание, медицинские организации даже решили учредить целую неделю осведомленности об этой болезни. Она отмечается каждую третью неделю мая и в этом году приходится на 19–25.05.

С просьбой рассказать об эозинофильном эзофагите мы обратились к доктору Рите Брун, заведующей подразделением нейрогастроэнтерологии в отделении гастроэнтерологии медицинского центра РАМБАМ.

- Доктор, что такое эозинофильный эзофагит?

- Эозинофильный эзофагит (ЕОЕ) – это заболевание пищевода, которое выражается, прежде всего, в затрудненном глотании. Иногда бывают дополнительные симптомы, такие как боль в груди, изжога. Зачастую первым проявлением этого заболевания может стать острая непроходимость пищевода, из-за которой человек обращается в приемный покой. Но наиболее распространённый симптом –затрудненное глотание, дисфагия. Некоторые взрослые люди приспосабливаются к этому состоянию – режут еду на мелкие кусочки, запивают её большим количеством жидкости, надолго растягивают прием пищи, вместо того чтобы обратиться к врачу и пройти диагностику.

- Но ведь некоторые из этих симптомов характерны для рефлюкса или гастрита?

- Иногда симптомы похожи. Например, при рефлюксе тоже бывает изжога, глотание может быть немного затруднено, но при ЕОЕ последнее обычно намного более ярко выражено. Если человек страдает от рефлюкса и принимает стандартное лечение – ингибиторы протонной помпы или другие препараты, которые мы обычно назначаем в этом случае, но значительного улучшения состояния не происходит, то необходима дифференциальная диагностика. Возможно, у него эозинофильный эзофагит и требуется другое лечение.

- Давайте продолжим про дифференциальную диагностику. То есть, когда есть сильное затруднение глотания и не вполне помогают лекарства от рефлюкса... есть еще какая-то специфическая симптоматика?

- Часто эти пациенты страдают аллергическими заболеваниями: астмой, атопическим дерматитом, сезонной аллергией... Считается, что эозинофильный эзофагит – это аллергическое заболевание пищевода. И у всех этих аллергий есть общий знаменатель, который называется "воспаление 2-го типа". Поэтому у тех, чей организм имеет такую склонность, могут развиться и аллергия, и астма, и атопический дерматит, и полипы в носу, и эозинофильный эзофагит. Но не обязательно присутствует вся гамма: зачастую встречается ЕОЕ и какое-то одно из перечисленных заболеваний, а у других пациентов может появиться только эозинофильный эзофагит.

- То есть, эозинофильный эзофагит – это одно из проявлений воспаления 2-го типа?

- Да. Однозначно.

- Есть ли возможность лабораторной проверки или диагноз ставится на основании симптомов?

- Диагноз пациенту с затрудненным глотанием или тяжелыми симптомами рефлюкса, который не реагирует на стандартную терапию, ставится посредством гастроскопии с биопсией пищевода. Иногда при осмотре слизистой пищевода видна характерная картина: кольца, сужение пищевода, линейные борозды, но не всегда. Поэтому обязательно нужна биопсия, иначе можно пропустить ЕОЕ, и именно так его пропускают. Биопсия необходима, во-первых, для постановки диагноза. А во-вторых – чтобы контролировать реакцию на лечение. Диагностическим критерием считаются 15 клеток-эозинофилов в поле зрения. И потом мы наблюдаем за количеством этих эозинофилов. Недостаточно того, что человек лучше себя чувствует, важны также лабораторные показатели улучшения.

- А что такое эозинофилы?

- Это клетки крови, основная функция которых – участие в аллергических и некоторых видах воспалительных реакций. Конкретно, в воспалении 2-го типа, которое тоже провоцируется аллергическими реакциями на разные антигены. Эозинофилы защищают организм от этих антигенов, но иногда реакция оказывается чрезмерной и развивается заболевание.

- У меня возникло 2 вопроса: если это клетки крови, то почему требуется биопсия, а не анализ крови? И второй: наличие эозинофилов ведь может указывать просто на воспаление 2-го типа, а не именно на эозинофильный эзофагит?

- Эти клетки крови также присутствуют в тканях. ЕОЕ – местная болезнь, не системная, поэтому в крови может быть нормальное количество эозинофилов, а в слизистой пищевода – увеличенное. Не существует косвенной проверки, такой как анализ крови, мочи, стула, для диагностики эозинофильного эзофагита, только гастроскопия с биопсией. А воспаление 2-го типа в пищеводе равняется эозинофильному эзофагиту.

- А если это вид аллергической реакции, нельзя ли определить опасный антиген с помощью аллергических тестов?

- К сожалению они в этом случае не помогают. Иногда пациенты спрашивают, можно ли провести аллергические тесты и таким образом выяснить, на какую пищу возникает реакция. Но увы, это работает не так, как с аллергическим насморком, например. Аллергические тесты не дают нам никакой информации, потому что реакция вызывается, видимо, именно при контакте с пищеводом.

- Это ведь новое заболевание? Когда оно было обнаружено?

- Это новая болезнь, которая впервые была описана в конце 1990-х, а диагностические критерии разработаны в начале 2000-х. То есть, клиническому и патологическому определению эозинофильного эзофагита всего лет 20–22. Раньше он был очень редким, но сейчас встречается все чаще. С одной стороны, не было осведомленности ни у врачей, ни у пациентов, мы не знали, как его распознать и потому не диагностировали. Но это не единственная причина. Похоже, что распространенность ЕОЕ увеличивается со временем. Сегодня считается, что это как-то связано с окружающей средой.

- Ну, говорят же, что аллергий стало намного больше, чем раньше!

- Да, распространенность астмы и аллергических реакций тоже увеличивается, как и заболеваемость ЕОЕ. Но это по-прежнему редкая болезнь. По Израилю точных данных пока нет, но в западных странах сейчас говорят о том, что распространенность
эозинофильного эзофагита составляет примерно 1–2 случая на 1000 человек.


сервис Frееpik

- А по Израилю даже примерных данных нет? Это сотни или тысячи?

- Несколько тысяч человек. Важно отметить, что мужчины болеют ЕОЕ в 2 раза чаще, чем женщины, и это болезнь молодых. Есть два возрастных пика заболеваемости: подростковый период, примерно 15-18 лет, и в районе 30-40. Хотя он встречается и у очень маленьких детей, младенцев. Детские врачи зачастую сталкиваются с эозинофильным эзофагитом чаще, чем взрослые. Он может развиться и после 40 лет, но это более редко. В основном, болеют молодые люди. Видимо, это связано с тем, что они росли в современной окружающей среде.

- Как лечат эозинофильный эзофагит?

- Есть несколько методов. Первый – изменение питания. Так как это пищевая аллергия, вызванная контактом пищевода с какой-то едой, часто первичный подход, особенно у детей – это убрать из рациона продукты, которые считаются аллергенами. Чаще всего рекомендуется исключить 6 продуктов: молоко, сою, пшеницу (глютен), яйца, орехи и рыба. Но это очень тяжелая диета, человеку практически нечего есть. Существуют облегченные варианты, когда исключают сначала 4 вида продуктов или только 2, например, молоко и яйца, и какое-то время (около 3 месяцев) наблюдают за пациентом: есть улучшения или нет. Делают гастроскопию, смотрят, есть ли эффект.

Эти пищевые ограничения очень тяжело соблюдать, особенно молодым. Мы опасаемся, что организм будет не дополучать какие-то важные ингредиенты. Кроме того, из-за таких строгих рамок есть опасность развития нарушений пищевого поведения. Но если исключается один-два вида продуктов, и отказ от них пациенту хорошо помогает, то можно обойтись без лекарств.

Зачастую используется комбинированный метод. Например, человек не ест один вид пищи и принимает какое-то лекарство.

Другой подход – это лекарственная терапия. Мы всегда начинаем с ингибиторов протонной помпы (Омепразол и др). Эти препараты очень легко переносятся, и на лечение ими хорошо реагируют от 30 до 50% пациентов. Следующий этап – топикальные кортикостероиды. Я перечисляю по возрастающей: если организм не реагирует на одну терапию, то реагирует на другую. И сейчас появился новый препарат, который называется Дупиксент (дупилумаб). Это биологическое лекарство, которое блокирует процесс воспаления 2-го типа.

- Эозинофильный эзофагит можно вылечить полностью или придется принимать лекарства до конца жизни?

- Это хроническое заболевание. Если оно появляется, то уже обычно не проходит, всегда нужно будет какое-то поддерживающее лечение. Если мы его прекращаем, то в 90% случаев симптомы возвращаются в течение 3–6 месяцев.

Почему эозинофильный эзофагит вообще нужно лечить, помимо той причины, что неприятно жить, когда глотание постоянно затруднено? Потому что без лечения в пищеводе со временем развиваются стриктуры – сужения, в которых застревает еда. Их устраняют с помощью разных инвазивных процедур, делают расширение пищевода. К тому же это опасно для человека: если еда застрянет в пищеводе, ему придется ночью ехать в приемный покой, где её будут доставать, опять же, инвазивными методами, и т.д.

- Вы сказали, что новое биологическое лекарство работает непосредственно против воспаления второго типа. Получается, что если у пациента кроме ЕОЕ есть и другие аллергические заболевания и только диета ему явно не поможет, этот препарат может стать решением, поскольку будет действовать сразу против всего спектра?

- В принципе, это одно из показаний, чтобы рассмотреть более продвинутый вариант лечения, в частности биологическое. Если у пациента несколько аллергических заболеваний, и он должен принимать от каждого из них таблетку или две, то конечно, стоит взвесить, можно ли заменить их все одним препаратом.

Но для использования гастроэнтерологами это лекарство только сейчас вошло в корзину, и есть четкое определение, кому мы можем его назначать: это пациенты старше 12 лет, которые не реагируют на лечение ИПП и топикальными кортикостероидами. То есть, сначала одно лекарство, потом другое, а если они не помогают, то Дупиксент.

- А почему? Оно дорогое или имеет побочные эффекты?

- Оно очень дорогое, потому что не так давно вышло на рынок. И кроме того, его долгосрочное влияние на здоровье пациента еще недостаточно известно. В сфере гастроэнтерологии это работает так, как я объяснила. Но это лекарство выписывается не только гастроэнтерологами, оно уже несколько лет находится в корзине лекарств для лечения астмы и атопического дерматита.

- А практикуется ли сотрудничество между разными специалистами, которые лечат одного и того же пациента с несколькими проявлениями воспаления 2-го типа?

- Это идеальная ситуация, когда есть сотрудничество и врачи разговаривают между собой. В некоторых больницах уже открыты такие комбинированные клиники вместе с аллергологами и иммунологами. Или же сотрудничество может быть на индивидуальном уровне: если пациент сложный, с комплексными проявлениями, множеством симптомов, то его лечащим врачам стоит обсудить между собой, что правильно делать. Это всегда на пользу пациентам.

Беседовал Алексей С. Железнов

Комментарии

комментарии

популярное за неделю

последние новости

x